重点查处九大违规行为

11月20日，中国银保监会人身险部发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称《通知》）。据了解，这是首份针对政府相关部门支持的城市定制型商业医疗保险项目（业内俗称“惠民保”，以下简称“定制医疗保险”）的监管文件。

据不完全统计，2020年前10个月，我国已有超60个城市落地定制医疗保险，惠及2600余万人，总保费收入超过10亿元，覆盖城市、参保人群和保费收入均实现翻倍增长。

但是，定制医疗保险目前仍处于发展初期，模式尚不成熟，也存在风险不确定、市场竞争激烈、产品服务同质化等问题。

为规范保险公司定制医疗保险业务开展，切实提高参保群众保障水平，保护消费者合法权益，促进其长期稳健可持续发展，银保监会人身险部起草了《通知》。

《通知》从发挥市场机制作用服务民生保障、强化可持续经营开展专业服务、压实主体责任规范经营行为三大方面对定制医疗保险业务进行规范。其中，将重点查处参与恶意压价竞争、冒用政府名义进行虚假宣传等违规行为。

应科学确定价格

《中国银行保险报》记者梳理发现，各地定制医疗保险产品的年保费大多控制在百元以内，最便宜的一款年保费低至19元，保额普遍是100万元；保障范围集中在两大方面，一是医保目录内的自费部分，二是医保目录外的特药费用。有些产品只保障其中一个方面，有些产品保障两个方面。

“定制医疗保险本质上是一个保险产品，要符合基本的保险原理和运营规律，切实发挥保险经营主体的专业能力。”一位保险业内人士认为，从目前的运营情况来看，由于人群覆盖面较广、门槛较低，可能面临保费和保额以及相关服务是否匹配的问题。

《通知》提出，发挥市场机制作用服务民生保障，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

同时应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。

此外，定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。

应增强风险控制能力

当前，面对这一新兴的保险市场，已有多家保险公司入局，互联网流量平台也纷纷加入。但是，定制医疗保险的风险分散水平、可持续发展能力以及保障作用是否能够有效发挥还有待观察。

上述业内人士认为，风险管理是保险专业价值的集中体现，更是定制医疗保险持续稳定运行的关键。这类产品要做得更久，让更多人参与进来，对风险的判断很重要，这也很考验承保机构和参与平台的风险识别、评估和管理能力。

在强化可持续经营开展专业服务方面，《通知》明确，保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。应健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

《通知》要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

《通知》还提到，保险公司开展定制医疗保险业务，应严格履行产品说明义务，做好风险提示。对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知。应畅通咨询投诉渠道，建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，维护参保人利益，并依法依规保护参保人信息。

重点查处九大违规行为

在压实主体责任规范经营行为方面，《通知》还明确了各银保监局、各公司及保险行业协会的责任。

其中，各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书。总公司应加强管理，明确要求，严格规范业务流程。应指导和督促分支机构依法合规开展业务，做好应急预案，完善内部问责机制。

《通知》要求，属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序，重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。来源：中国银行保险报网